Der Begriff Schleudertrauma bezeichnet sowohl den Unfallmechanismus, als auch die Verletzungsfolgen an der Halswirbelsäule. Die Einteilung kann nach der Quebec Klassifikation erfolgen, die sich auf die Beschwerden in den 3 Tagen nach dem Unfall bezieht: Nackenbeschwerden mit Steifigkeit und Schmerz (I) verbunden mit muskuloskeletallen Befunden (II), neurologischen Befunden (III) oder knöchernen Verletzungen (IV). Bei allen Graden können weitere Symptome wie Hörstörungen, Schwindel, Tinnitus, Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Schluckbeschwerden und Schmerzhaftigkeit der temporomandibulären Gelenke auftreten. Der häufigste Unfallmechanismus ist die Heckkollision. Ursache kann aber auch ein Sturz sein.

Der klinische Befund in der Akutphase entspricht am ehesten einer Zerrung oder Überdehnung von Muskeln, Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln. Es zeigt sich eine diffus oder strangförmig verspannte Nacken- und Schultergürtelmuskulatur bei schmerzhaft eingeschränkter  Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Die Haut kann überwärmt sein. Die Arbeitsfähigkeit ist seit dem Unfall beeinträchtigt bei einem vorher beschwerdefreien Patienten. In Abhängigkeit von der Symptomatik erfolgt die weiter bildgebende Diagnostik.

Die Beschwerden mildern sich innerhalb von Wochen. Anhaltende Beschwerden und die Entwicklung chronifizierter Verläufe treten bei etwa 10 bis 40% der Betroffenen auf. Unfalltechnische Daten zeigen einen Zusammenhang zwischen der Heftigkeit des Unfalls und der Schwere der Akutsymptomatik. Kein direkter Zusammenhang besteht zwischen der Unfallschwere und einer persistierenden Symptomatik. Daraus ergibt sich die Frage welche Mechanismen für anhaltende Beschwerden verantwortlich sein können?

1. Myofasziale Verletzungen
    
   Die akute Symptomatik nach einem Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule entspricht einer Überdehnung der verschiedenen Weichteilgewebe des Halses. Verletztes Gewebe reagiert mit einer akuten Entzündungsreaktion, die sich in der erhöhten lokalen Durchblutung und dem ödematös veränderten Unterhautgewebe zeigt. Der Schmerz entwickelt sich mit einer Verzögerung von 30 min bis zu 12 Stunden nach dem Unfall.
    
   a) Muskelgewebe heilt normalerweise gut aus. Ein Grund für anhaltende Beschwerden kann in der Entstehung von Triggerpunkten durch die Verletzung liegen. Diese können für verschiedenen Schmerzphänomene verantwortlich sein. 
    
   b) Der Heilungsverlauf von Bändern und sehnigen Ansätzen dauert prinzipiell länger. Die Ausheilung ist zudem abhängig von einer adaequaten mechanischen Belastung. Bestehen Schmerzen und Bewegungsstörungen über längere Zeit ist die adaequate mechanische Belastung und die korrekte Ausheilung nicht gewährleistet.
    
2. Chronifizierung im Zusammenhang mit einer vorbestehenden Schmerzerkrankung
    
   Längere Heilungsverläufe treten auf, wenn in der Vorgeschichte Kopfschmerzen oder Halswirbelsäulenprobleme oder eine (subklinische) Fibromyalgie bestanden haben. Dies ist bei durchaus vielen Menschen der Fall. 
    
   Die Verletzung trifft auf ein sensibilisiertes Schmerzsystem. Eine Chronifizierung der verletzungsbedingten Schmerzen ist viel wahrscheinlicher.  
    
3. Haltungsmuster
    
   Sehr häufig sind Haltungsveränderungen nach einem Schleudertrauma zu beobachten. Der Kopf steht in Vorhaltung und die Schultern gerundet, die Halswirbeläule ist geknickt und verkürzt. Diese Haltung vermindert die Bewegungsmöglichkeiten und kann somit als eine Art Schonhaltung erklärt werden. Zudem nehmen bei einem akutem Schrecken alle Menschen diese Haltung zumindest vorübergehend ein, um die empfindlicheren Teile des Körpers zu schützen.
    
   Bleibt es bei diesem Haltungsmuster entstehen Schmerzen durch die statische Überlastung der großen Nackenmuskeln, die den vorgestreckten Kopf halten müssen. Im Bereich des Knickes der mittleren Halswirbelsäule werden die Facettengelenke zusammengeschoben und gereizt. Die kleinen Muskeln der Kopfgelenke sind durch die erforderliche Hyperflexion massiv verkürzt. Sie können in dieser Stellung ihre Funktion für das Gleichgewichtssystem nicht erfüllen und können zu einer Schwindelsymptomatik mit beitragen. 
    
4. Facettengelenksverletzungen
    
   Es wird angenommen, dass bei einem Teil der Patienten mit chronifiziertem Schleudertrauma Funktionsstörungen der Facettengelenke ursächlich sind. Unter Bildkontrolle durchgeführte Infiltrationen konnten bei diesen Patienten eine Besserung erreichen.

Aufgrund der geschilderten Mechanismen ergeben sich verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die einzelnen Therapien müssen dabei miteinander verknüpft und ihre Intensität dem zeitlichem Verlauf angepasst werden.

1. Behandlung der myofaszialen Verletzung
    
   a) Das akute Muskelödem kann durch sehr vorsichtige manuelle Techniken, oberflächliche Akupunktur, bzw. Infiltrationen mit Lokalanästhetika beeinflusst werden. Vorsichtige Bewegungserweiterung, Muskeldehnung und isometrische Übungen werden unmittelbar in die Behandlung mit eingebunden.
    
   Liegt das Schleudertrauma länger zurück und bestehen Triggerpunkte, erfordern dies eine intensivere Behandlung durch manuelle Muskeltechniken, Stoßwellentherapie oder eine (tiefe) Akupunktur.
    
   b) Bänder und sehnige Ansätze: Es sollte keine generelle Ruhigstellung erfolgen. Leichte Schmerzmittel sollten sofort und regelmäßig eingenommen werden. Die betroffenen Strukturen sollten identifiziert werden, damit eine entsprechend vorsichtige Belastungsaufnahme (passiv, aktiv assistiert, aktiv) erfolgen kann.
    
   Ist es zu einer Defektheilung gekommen, kann nur eine kontinuierliche Belastung (Zeitraum tgl. über 1 bis 3 Monate) die mechanische Belastbarkeit verbessern. Direkte Akupunktur dieser Strukturen kann den Heilungsprozess anregen. Lokalanästhetika können bei lokaler Überempfindlichkeit, Kortikoide bei Schleimbeutelreizungen eingesetzt werden.
    
2. Behandlung der Schmerzempfindlichkeit und des Schmerzgedächtnisses
    
   In der Akutphase sollten Analgetika verordnet werden. Bei Anzeichen einer Schmerzchronifizierung sollten diese durch schmerzmodifizierende Medikamente ergänzt oder ersetzt werden.
    
   Die Behandlung ist keinesfalls nur medikamentös. Eine Veränderung von chronischen Schmerzen kann über körperliche und meditative Übungen erreicht werden. Eine bekannte Form ist die Muskelrelaxation nach Jacobsen.
    
3. Behandlung von Haltungsveränderungen
    
   Die Aufklärung über Haltungsveränderungen erfolgt anhand von Bildern. Die Beweglichkeit aus der schlechten Haltung heraus wird mit der Beweglichkeit in der richtigen Haltung verglichen. Übungen zur Korrektur werden in der Zusammenarbeit von Patient,, Arzt und Physiotherapeut erarbeitet.
   
   Gelingen kann eine Veränderung nur durch Einbau in den Alltag. Statische Haltungen werden bewusst unterbrochen. Die Übung wird z.B. jedes Mal durchgeführt wenn das Telefon klingelt, etc. Öffnende (außenrotatorisch-extendierende) Bewegungen unterbrechen die zusammengesunkene Haltung. Übung steigert die Koordination und Ausdauer. Dabei können leichte Hanteln oder ein Theraband verwendet werden.
    
4. Behandlung der Funktionsveränderungen der Wirbelgelenke
    
   Eine Indikation ergibt sich im Verlauf der Behandlung, wenn die Therapie stehenbleibt. Eine weitere Indikation entsteht, wenn die allgemeine Symptomatik abklingt und sich jetzt die Beschwerden klinisch den Facettengelenken zuordnen lassen. Die Bildgebung kann Hinweise geben. Die Beteiligung der Facettengelenke an einer Funktionsstörung kann aber nur durch die Reaktion auf die Infiltration bewiesen werden. Im Zusammenspiel mit den unter 1 bis 3 genannten Behandlungen ist die Infiltration der Facettengelenke eine ursächliche Behandlungsmaßnahme durch die eine anhaltende Verbesserung erreicht werden kann.

Dr. med. Jochen Knies - Hamerweg 8 - 83022 Rosenheim