Dr. med. Jochen Knies

:: Orthopädische Schmerztherapie

Orthopädische Schmerztherapie bei akuten und chronischen Schmerzen

Akute Schmerzen im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane treten nach akuten Ereignissen auf, wie z.B. Gelenkkapseldehnung, Muskelriss oder Bandscheibenvorfall. In der Regel löst der akute Schmerz eine Schonhaltung mit Muskelanspannung aus, um der Schmerzursache entgegenzuwirken.

Die orthopädische Schmerztherapie setzt nach dem schädigenden Ereignis direkt oder indirekt am somatischen Schmerzausgangspunkt an und soll die Chronifizierung des Schmerzgeschehens verhindern. Wenn die Unterbrechung nicht gelingt oder zu spät einsetzt, müssen bei der Therapie zunehmende psychologische Komponenten berücksichtigt werden.

Eine chronifizierende Lumboischialgie dauert über mehrere Monate, wechselt laufend das Schmerz- und Ausstrahlungsmuster im Bein, braucht zur Schmerzlinderung immer stärkere Medikamente und führt zum Arztwechsel. Selbst wenn das Hindernis z.B. operativ beseitigt ist, besteht oft die Symptomatik weiter: Das Nervensystem hat den Schmerz gelernt.

Das chronische Schmerzsyndrom wird auch als „Schmerzkrankheit“ bezeichnet, um zu verdeutlichen, dass der Schmerz selbst zu einem Krankheitsgeschehen geworden ist. Der durch die Bezeichnung Krankheit ausgelöste Eindruck, dass der Patient dem Geschehen passiv ausgeliefert ist, ist jedoch schädlich. Im Gegenteil muss der Patient gerade in aktiven Kontrollmöglichkeiten trainiert werden.

Häufigkeit orthopädischer Schmerzen

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates zählen in der Regel zu den ersten ernsthaften Erkrankungen eines Menschen, die ärztliche Behandlung notwendig machen. Dazu zählen bandscheibenbedingte Erkrankungen, wie Hexenschuss oder Ischias, Folgen von Verletzungen, insbesondere an Knie und Fuß, sowie erstmalig auftretende Symptome im Sinne einer beginnenden Arthrose. Das Durchschnittsalter der Patienten mit den häufigsten Arbeitsunfähigkeitstagen wegen Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems liegt bei 41 Jahren.

Schmerzen stehen bei der Konsultation eines orthopädischen Arztes im Vordergrund. Die Bewegungseinschränkung und andere Funktionsstörungen werden vom Patienten oft weniger stark wahrgenommen. Am häufigsten sind Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenkes (34%), gefolgt von Schmerzen in der Nacken- und Schulterregion (16%). Schmerzen des Kniegelenk und der Fußregion sind mit jeweils etwa 12% ebenfalls häufig.

Im frühen Erwachsenenalter halten die Schmerzen oft nur wenige Tage an. Jeder dritte Patient entwickelt aber im Laufe seines Lebens chronisch-rezidivierende Schmerzen, die ärztliche Behandlung erfordern. Deswegen überwiegen auch schmerzhafte orthopädische Erkrankungen bei der Rentengewährung aufgrund Erwerbs- und Berufsunfähigkeit. Der Anteil der bandscheibenbedingten Schmerzen nimmt um das 60 Lebensjahr wieder ab, dafür nimmt der Anteil der arthrosebedingten Schmerzen zu.

Schmerzrezeptoren und Schmerzempfindung

Periost, Ligamente und Gelenkkapsel sind dicht mit Schmerz-Sinnesrezeptoren (Nozizeptoren) versehen. Diese freien Nervenendigungen reagieren auf mechanische, chemische und therapeutische Reize. Sie befinden sich an kleinen Blut- und Lymphgefäßen in Bindegewebsräumen oder direkt um größere Nerven als sogenanntes Endoneurium.

Die Nozizeption umfasst die Aufnahme des potentiell schädigenden Reizes durch die Schmerz-Sinnesrezeptoren und die Weiterleitung und zentralnervöse Verarbeitung der Signale. Nozizeptoren können ihre Reaktionsweise auf einen Reiz extrem verändern. Im gesunden Gewebe gibt es eine ganze Reihe von Nozizeptoren, die auf eine alltägliche Reize gar nicht ansprechen. In einem entzündeten Gewebe werden sie aber über die Ausschüttung von Gewebsfaktoren und über die Expression schmerzfördernder Gene (IEG) sensibilisiert.

Die Schmerzimpulse werden durch markhaltige Aδ-Nervenfasern oder marklose C-Fasern leiten zum Rückenmark geleitet und dort weiterverarbeitet. Sie können zu höher gelegenen Hirngebieten weitergeleitet werden. Es kann auch eine unmittelbare Verschaltung auf segmentale motorische und vegetative Reflexbögen erfolgen. Aufgrund der motorischen Reflexe kommt es zu Muskelverspannungen. Diese schützen den aktivierten Nozizeptor vor Bewegungsreizen. Schnell kommt es aber auch zu negativen Phänomenen wie sekundären Fehlhaltungen und Insertionstendinopathien. Vegetative Veränderung zeigt sich in Durchblutungsvermehrung- oder minderung, Temperatur- und Feuchtigkeitsunterschiede der Haut sowie in Empfindungsstörungen.

„Schmerz“ wird im Rückenmark durch unterschiedliche Nervenstraßen zum Gehirn geleitet. Verschiedene Areale des Gehirns sind für unterschiedliche Reaktionen zuständig: den Ort des Schmerzes feststellen, die Bedrohlichkeit des Schmerzes und die emotionale Reaktion auf den Schmerzes, eine Stressreaktion erfolgen lassen.

Diese Beobachtungen wurden bei Patienten gemacht, die durch einen Unfall zusätzliche Schädigungen einzelner Gehirnareale aufwiesen. Lag z.B. eine Schädigung des „Mandelkerngebietes“ des Gehirns vor, wurde der Schmerz zwar berichtet, aber nicht mehr als bedrohlich empfunden. Nicht alle Reaktionswiesen auf einen Schmerzreiz  lassen sich so klar einzelnen Gebieten zuordnen.

Das zentrale Nervensystem besitzt aber auch  schmerzhemmende Bahnen, die vom Gehirn zu den Verschaltungszellen im Rückenmark ziehen. Die Schmerzhemmung ist normalerweise immer aktiv. Dadurch wird nicht jeder Reiz als Schmerz bewusst und lenkt uns von anderen Sachen ab. Bei chronischen Schmerzen funktioniert die Schmerzhemmung nicht mehr korrekt. Die Schmerzhemmung lässt sich allerdings wieder aktivieren, u.a. durch Akupunktur und durch regelmäßige Bewegung.

Die therapeutischer Beeinflussung der Nozizeption

Werden Schmerz-Sinnesrezeptoren stark und wiederholt aktiviert setzen sie ihre Reizschwelle herab. Sensibilisierte Nozizeptoren sprechen aufgrund ihrer herabgesetzten Reizschwelle schon auf „normale“ Bewegungs- und Temperaturreize an und melden sie auch als Schädigung an die übergeordneten Zentren weiter. Eine Anpassung des Körpers an diese nozizeptiven Reize ist nicht möglich. An Schulter-, Knie-, oder Kreuzschmerzen kann man sich dadurch nicht gewöhnen.

Bei Schmerzkrankheiten der Stütz- und Bewegungsorgane ist immer ein nozizeptiver Reiz erforderlich, um den Kreislauf der Schmerzkrankheit einschließlich gesteigerte Schmerzwahrnehmung im zentralen Nervensystem aufrecht zu erhalten. Um einen solchen Ablauf entstehen zu lassen, bedarf es zusätzlich einer bestimmten Disposition, d.h. nicht jeder Mensch entwickelt auf chronische Schmerzreize eine Schmerzkrankheit.

Aufgabe der orthopädischen Schmerztherapie ist eine kausale Therapie mit dem primären Ziel der Herabsetzung der Nozizeption. Dies kann durch die Modifikation schmerzauslösender Bewegungen und Körperhaltungen geschehen. Dies kann durch Therapeutische Lokalanästhesie geschehen, die die Nozizeptoren zeitweise ausschaltet. Dies kann durch den Einsatz bestimmter Medikamente geschehen. Die komplexen Adaptionsvorgänge der Sensibilisierung auf morphologischer, neurophysiologischer und genetischer Ebene rückgängig zu machen, erfordert die Kombination der Methoden.

Bei lang anhaltenden oder häufig wiederkehrenden Schmerzen hat sich die gesamte Reaktionsbereitschaft der Nervenzelle verändert. Die verstärkte Neubildung von Rezeptoren und Ionenkanälen ist eine Folge. Da die Nervenzelle veranlasst wurde, die Produktion verschiedener Proteine und Peptide zu verändern, dauert es einige Zeit, bis die Information wieder vergessen werden kann, wenn keine Aktivierung mehr erfolgt. Diese Zeit wird durch eine konsequente orthopädische Schmerztherapie zur Verfügung gestellt.

Zusammenfassung

Die orthopädische Schmerztherapie wird meist an der Hals- und Lendenwirbelsäule durchgeführt. Hier sind die Vorraussetzungen für die Entstehung chronischer Schmerzsyndrome am ehesten gegeben. Dies ist bedingt durch die unmittelbare Nachbarschaft von

• degenerativ veränderten Bandscheiben der unteren Hals- und Lendenwirbelsäule
• der mit vielen Schmerz-Sinnesrezeptoren ausgestatteten Wirbelgelenkskapsel
• des Wirbelsäulennerv selber, der einen Enzündungsschmerz oder einen neuropathische Schmerz entwickeln kann
• und der durch den Reflexbogen beeinflussbaren Wirbelsäulenmuskulatur.

Für die großen Gelenke gilt prinzipiell dasselbe, wobei die arthrotische Veränderung des Gelenkes als Ursache hinzukommt.

Chronische Schulter-, Nacken-, Rücken-, oder Gelenkschmerzen haben immer ein organisches Korrelat. Dieses entspricht aber bei der Schmerzkrankheit nicht direkt der Größenordnung der empfundenen Schmerzen.

Die kausale orthopädische Schmerztherapie reduziert bzw. eliminiert den nozizeptiven Input aus der Peripherie. Bei chronischen Schmerzsyndromen der Stütz- und Bewegungsorgane wird dadurch eine Normalisierung der Schmerzempfindung ermöglicht. Durch die unmittelbare Verbesserung der Bewegungsfunktion setzt die orthopädische Schmerztherapie dauerhaft an der Ursache des Schmerzes an.