Dr. med. Jochen Knies

:: Akupunktur bei orthopädischen Schmerzbildern

Für jeden Orthopäden gibt es erst einmal zwei Zugangspunkte zur Behandlung orthopädischer Schmerzbilder an Wirbelsäule und Gelenken. Es gibt klassische Rezepte, welche Punkte zu akupunktieren sind. Diese werden aufgrund einer Diagnostik der in der chinesischen Medizin als auslösende äußere und innere Ursachen angesehenen Faktoren weiter modifiziert (siehe Wancura/König). Mit der Zeit wird man dann sicherer in der Anwendung der vielen Akupunkturpunkte und beginnt sich mit der Frage zu befassen, welche anatomische Struktur akupunktiere ich eigentlich? Kann ich die Lokalisation des Punktes verbessern, wen ich die Schnittbildanatomie kenne (siehe Schnorrenberger) ? Die Verbindung des "Nadelgefühls" mit der genauen anatomischen Position kann die orthopädisch-manuelle Diagnostik ergänzen.

Kann die Nadelposition exakt reproduzieren werden, beobachtet man individuelle Unterschiede der Reaktion auf die Nadelung. Und dies auch bei Patienten, die die gleiche degenerative Grundveränderung aufweisen. Darüber hinaus ist es nicht immer der exakte Punkt, der die Reaktion auslöst, sondern es gibt ein Gebiet, von dem aus die Reaktion mehr oder weniger stark ausgelöst werden kann. Die Beeinflussung "der Meridiane" kann von bestimmten Arealen stärker erfolgen.  Die Ausstrahlungsphänomene sind bei dem einzelnen Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten zu reproduzieren, sie sind aber nicht bei jedem Menschen gleich (siehe Felix Mann).

Die individuelle Reaktion ist oft stark über wirbelsäulennahe Punkte zu beeinflussen. Erklärt wird dies mit dem Einfluss der Wirbelsäulennerven auf die periphere Reaktion der Gewebe. Die Empfindlichkeit der Wirbelsäulennerven kann beeinflusst werden über eine Akupunktur der kleinen Muskulatur der Wirbelsäule. Diese kann die Kontraktur der Muskulatur lösen mit einem entsprechend positiven Effekt aus den in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden Wirbelsäulennerven. Hinweise auf Veränderung des Wirbelsäulennerven können im Bereich des von ihm versorgten Gebietes gefunden werden. Es zeigt sich insbesondere eine Verquellung des Unterhautgewebes und eine abgeänderte Reaktion auf Hautreize (siehe Gunn).

Die Nadelung nach Gunn erfolgt tief und systematisch. Sie ist dadurch relativ schmerzhaft. Eine andere Form der Nadelung ist das superficial dry needling nach Baldry. Hier wird die Nadel nur max. 1 cm eingestochen und je nach Reaktivität des Patienten sofort, nach 30 sec. oder nach einigen Minuten wieder entfernt. Grundlage dieser Technik ist allerdings eine genaue Palpation der betroffenen Strukturen (mit einer Kraft von etwa 4 kg Druck). Die Verbindung von Palpation und Akupunktur ist die Vorraussetzung für die Wirkung (siehe Baldry).

König G, Wancura I. Die traditionell chinesische Lehre von den Wechselwirkungen im Körper, von der Krankheitsentstehung, von der Konstitution und Kondition. Wien [u.a.]: Maudrich; 1995.

Von Frau Dr. Wancura durfte ich einen lebendigen Vortrag auf den Fastentagen der Buchinger Klinik in Übersee miterleben.  Das Buch von König und Wancura war mein Einstieg in die Behandlung orthopädischer Schmerzprobleme. Es zeigt „Kochrezepte“ für einzelne Lokalisationen an Wirbelsäule und Gelenken auf. Es differenziert diese weiter aufgrund der eingeschränkten Bewegungsrichtung und dem betroffenen Meridian. Und es geht auf die verursachenden äußeren Faktoren und die Konstitution des Patienten ein.

Die „psychosomatischen“ Organmuster werden in Beziehung gesetzt zur europäischen „Naturheilkunde“ und können dadurch leichter in der Behandlung Berücksichtigung finden.

Schnorrenberger CC, Ha H. Compendium anatomicum acupuncturae. Berlin [u.a.]: de Gruyter; 1996.

Orthopäden stellen sich geprägt durch Operationen und Bildgebung vieles sehr anatomisch vor. Faszinierend ist es natürlich, welche Strukturen ich durch den einzelnen Akupunkturpunkt erreichen kann.

Schnorrenberger hat in vielen präzise gezeichneten anatomischen Schnittbildern durch den menschlichen Körper die Zielstrukturen der Akupunkturpunkte dargestellt. Diese liegen an Knochenvorsprüngen, in Muskeln und Muskelfaszien, in der Gelenkkapsel oder einer Gleitschicht oder in der Nähe großer Gefäße und Nerven. Diese Wissen ist auch zur Vermeidung von Komplikationen sehr wichtig.

Jeder Mensch ist außerdem von seiner Konstitution (z.B. Verhältnis von Unterhautfettgewebe zu Muskeln) anders. In Akupunkturlehrbüchern wird darauf Bezug genommen, dass die Abstände in einem patientenspezifischen Maß cun angegeben wird. Ein cun entspricht der Daumenbreite des jeweiligen Patienten. Auch die Tiefe in der der zu treffende Akupunkturpunkt liegt wird relativ angegeben. Eine genaue Vorstellung welche Struktur in welcher Tiefe berührt wird ist für den therapeutischen Erfolg unabdingbar.  

 Gunn CC. Die Behandlung chronischer Schmerzen nach Gunn. Uelzen: Med.-Literarische Verl.-Ges; 1999.

Gunn ist der Vertreter einer systematischen Suche im Muskel, Muskelansatz und der Strukturen um das dazugehörige Wirbelsäulensegment. Er hat diagnostische Kriterien und pathophysiologische Vorstellungen entwickelt, die seinen Ansatz erklären.

Die Technik nach Gunn, die er selber als Intramuskuläre Stimulation bezeichnet, bietet sich bei länger bestehenden Schmerzzuständen an. Im Bereich der kleinen Wirbelsäulenmuskulatur ist oft das Phänomen festzustellen, dass wir auf ganz harte Strukturen treffen, die kein vorschieben der Nadel mehr ermöglichen. Einige Minuten nach dem „Picking“ genannten Berühren dieser Strukturen mit der Nadel ist dann ein Vorschieben der Nadel in die Muskulatur möglich, so als ob dieser Muskel vorher kontrakt war und sich über einen neurologischen Vorgang jetzt entspannt.

Gunn behandelt auch regelmäßig die Ansätze der Muskulatur. Bei Beschwerden im Bereich des Nackens, die Ansätze am Schulterblatt, bei Beschwerden im Kreuz die Ansätze im Bereich des Beckenkammes. Die Behandlung dieser Strukturen ist schmerzhaft, aber die Vorraussetzung für eine anhaltende Wirkung.

Gunn ist seit 1983 an der University of Washington in der Schmerztherapie tätig und hat die Effekte seiner Methode auch wissenschaftlich untersucht. Theoretisch ist ihm der Zusammenhang von Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke mit einer neuropathischen Veränderung der Wirbelsäulennerven wichtig. Darüber können wichtige Aspekte einer Schmerzerkrankung wie betroffenen Strukturen und Chronifizierung erklärt und behandelt werden.

Baldry PE. Akupunktur, Triggerpunkte und muskuloskelettale Schmerzen. Uelzen: Med.-Literarische Verl.-Ges; Übersetzung der 2. englischsprachiigen Auflage, 1997.

Baldry EP. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain. Edinburgh: Elsevier; 3.Auflage, 2005.

Baldry wendet hauptsächlich das „superficial dry needling“ an, eine Technik die auf genauer Palpation , der Suche nach einer schmerzhaften Stelle innerhalb der Muskulatur, und der Behandlung über eine oberflächliche Nadeltechnik in Haut und Unterhautgewebe beruht. Die Befunde werden bei jeder Behandlung kontrolliert und die Behandlung dementsprechend angepasst.

Sein genaues Vorgehen beschreibt er in Bezug zu jeder Körperregion. Welche Strukturen müssen palpiert und behandelt werden. Zur Palpation verwendet er einen Druck mit dem Finger von etwa 4kg. Sein Vorgehen ähnelt in gewisser Weise der Neuromuskulären Osteopathie (der Fingerdruck soll etwa 4kg betragen), wobei er selber die Bedeutung einer manuellen Behandlung nicht in seine Betrachtungen miteinbezieht.

Baldry diskutiert umfassend die Rezeptionsgeschichte der Akupunktur in Europa und die Literatur zum Verständnis der Wirkung der Akupunktur. Er geht auf die Bedeutung der neurologischen Vermittlung des Schmerzes ein. Er sieht die myofaszialen Veränderungen als nozizeptiv an. Auf die Diskussion von Gunn, dass eine Ursache in der neuropathischen Veränderung der Wirbelsäulennerven liegt, geht er nicht direkt ein. Die Technik von Gunn das Deep dry needling gebraucht Baldry in etwa 10% seiner Fälle.

Drei Artikel von Baldry sind über die Internetseite von Acupuncture in Medicine direkt erreichbar:
http://acupunctureinmedicine.org.uk/volindex.php
Baldry, Peter, "Management of myofascial trigger point pain," Acupunct Med, 2002, 2-10.
Baldry, Peter, "Superficial versus deep dry needling," Acupunct Med, 2002, 78-81.
Baldry, Peter, "The integration of acupuncture within medicine in the UK--the British Medical Acupuncture Society's 25th anniversary," Acupunct Med, 2005, 2-12.

:: Akupunktur - Klassisch

Wühr E. Quintessenz der chinesischen Akupunktur und Moxibustion. Kötzing/Bayer. Wald: Verl.-Ges. für Traditionelle Chines. Medizin; 1988.

Ich habe die Akupunktur in einem einjährigen Kurs bei Frau Dr. Wu in Berlin erlernt. Frau Dr. Wu führt dort eine Praxis für Traditionelle Chinesische Heilkunde, die sie in China studiert hat. Als Unterrichtsgrundlage wird das „Lehrbuch der chinesischen Hochschulen für Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) verwendet. Es werden verschiedene Übersichten gegeben über die Pathophysiologie der TCM und die inneren und äußeren Krankheitsfaktoren. Die Krankheitssymptome werden entsprechend der acht Prinzipien, der Theorie der Organe ZANG-FU und anhand der Meridiane differenziert. Die Lage und die Indikationen aller 361 und der Extrapunkte wird besprochen.  Ein sehr systematisches und gutes Buch.

Ein kleines Bonbon ist das offizielle Vorwort, indem u.a die Viererbande und die Kommunistische Partei Erwähnung finden. Es zeigt uns indirekt, das wir hier auch ein Extrakt der 70er Jahre aus einer äußerst vielfältigen Medizin vor uns haben, die genauso geprägt worden ist durch die in Familien weitergegebene Heilkunst, wie durch die verschiedenen Grundzüge der chinesische Philosophie.

Ots T. Medizin und Heilung in China. Berlin ;Hamburg: Reimer; 1. Aufl 1987; 2. überarbeitete Auflage 1990.

Einen  bildlichen Eindruck wie in China traditionell behandelt wird erhält man bei Thomas Ots. Er beschreibt beispielsweise den Ablauf in einer ländlichen Ambulanz für Traditionelle Chinesische Medizin. Die medizinethnologische Beschreibung der Einordnung psychosomatischen Erkrankungen in die Traditionelle Medizin in China und die Rezeption der Chinesischen Medizin als Ganzheitsmedizin in Europa sind weitere Themen dieses Buches.

Maciocia G. Die Praxis der chinesischen Medizin. Kötzting/Bayer. Wald: Verl. für Ganzheitliche Medizin Wühr; 1997.

Maciocia ist für mich der Autor der eine fast schon unüberschaubare Menge an chinesischem Heilwissen für die nichtchinesischsprachige Welt zur Verfügung stellt. In diesem Buch über Akupunktur und chinesische Kräuterleere geht er von den europäischen Oberbegriffen der Krankheit aus und beschreibt uns dann den differenzierten Zugang der chinesischen Heilkunde zu dem Syndrom. Zwei Kapitel (23. das schmerzhafte Obstruktions-Syndrom (Bi); 24. Lumbalgie und Ischialgie) widmen sich direkt orthopädischen Problemen.

Unschuld, Paul U., Was ist Medizin? - Westliche und östliche Wege der Heilkunst, München: Beck, 2003.
Unschuld, Paul U., Chinesische Medizin, München: Beck, 2003.

Diese beiden Taschenbücher erläutern die Grundzüge der chinesischen Medizin in ihrer Entwicklung und der Bindung des heilkundlichen Denkens an die gesellschaftliche Entwicklung. Für die heutige Anwendung der chinesischen Medizin ist insbesondere die getrennte Entwicklung der Kräuterheilkunde und des Beziehungsdenkens der Akupunkturbehandlung bis vor etwa 400 Jahren und ihre Zusammenführung von Bedeutung.

:: Akupunktur bei chronischen Schmerzen - Ergebnisse der deutschen Akupunkturstudien

Ein wichtiger Teil der von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierten Akupunkturstudien ist im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden:
Melchart D, et. al. Akupunktur bei chronischen Schmerzen. Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der Krankenkassen. Deutsches Ärzteblatt. 2006; 103:A 187-95. Dieser Artikel ist als PDF des Deutschen Ärzteblattes einsehbar unter:
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=49981

Die Einzelergebnisse der Studien wurden in internationalen Fachjournalen veröffentlicht:
Witt C, Brinkhaus B, Jena S et al. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005; 366:136-43
Melchart D, Streng A, Hoppe A et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ. 2005; 331:376-82.
Haake M, Muller H, Schade-Brittinger C et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007; 167:1892-8.